25/09/2024 às 11h38min - Atualizada em 26/09/2024 às 12h04min
Os planos de saúde e suas coberturas
Em meio aos processos relacionados às coberturas dos planos de saúde, especialista em direito médico comenta diversas questões importantes
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Comunicação Rafaela Queiroz Em 2024, até julho, já foram registrados 1.620 novos processos contra planos de saúde. Os principais motivos para a judicialização de planos de saúde são: negativa de cobertura assistencial, principalmente para cirurgias e medicamentos, suspensão de contratos e reajuste de mensalidades. A advogada, especialista em direito médico, Rafaela Queiroz, explica que o que plano de saúde deve cobrir depende do tipo de plano, de qual segmento ele atende. O plano pode ser ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, plano de referência e plano odontológico. Então, de acordo com ela, cada um desses tem um pacote diferenciado. Ela ressalta que, a depender dessa classificação, o plano de saúde deve cobrir todos os procedimentos que estão regulamentados pela Agência Nacional de Saúde, a ANS, e estes podem ser consultados no próprio site da agência. A judicialização dos planos de saúde tem aumentado nos últimos anos, atingindo um recorde em 2023. O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) registrou 234.111 processos em 2023, um aumento de 60% em relação a 2020. Um ponto importante registrado pela profissional é que, caso o plano de saúde, em uma situação de urgência e emergência, venha a se negar a cobertura do tratamento necessário indicado pelo médico assistente, essa conduta é considerada abusiva, ilegal, devendo a parte recorrer imediatamente à Justiça solicitando a autorização do atendimento por meio de uma liminar. Uma situação a ser observada é o Home Care, ao qual a advogada faz algumas considerações importantes. “Home care não significa atendimento, pagamento e cobertura pelo plano de saúde de enfermeiros ou cuidadores, de fornecimento de fralda ou de medicação. As pessoas, que estão numa situação domiciliar e que necessitam destes cuidados, têm de ter esse atendimento custeado pela própria família e não pelo plano. Somente em casos em que a condição do paciente é de internação, porém não é conveniente que ele fique dentro de um hospital, é que o home care tem cabimento. É aí que se pode falar nesse atendimento”. A coleta domiciliar de sangue, por exemplo, segundo a especialista, é um procedimento que também deve ser custeado, caso o paciente não tenha condições de se locomover, por exemplo, um acamado. No que se refere à contratação de um plano de saúde, Rafaela explica que é necessário observar algumas situações, como os prazos de carência estabelecidos em contrato, qual a vigência deste, os reajustes, se é um plano para pessoa física ou pessoa jurídica - porque tem interferência na correção de valores dos planos, quais os direitos fornecidos ao paciente, qual a área de abrangência, qual a estrutura do plano para atendimento, se satisfaz àquela pessoa, por exemplo e se atende a área que ela reside. Outra situação que deve ser observada, para ela, é se o plano é regulamentado pela ANS. Além disso, deve-se observar qual tipo de plano, se ele é ambulatorial, se ele é hospitalar, qual tipo de acomodação que vai ser fornecida, tudo isso encarece o plano de saúde e pode ser uma situação decisiva na escolha da contratação. A advogada destaca que o plano não precisa necessariamente cobrir certas situações, como, por exemplo, cirurgias para fins estéticos, próteses, por exemplo, para uma pessoa amputada, inseminação artificial, ou algo não previsto dentro das normas brasileiras ou considerados antiéticas. “Mas, há algumas particularidades como: ele pode ser condenado a fazer uma cirurgia plástica reparatória em razão de uma pessoa ter, por exemplo, ter passado por uma cirurgia bariátrica ou fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, em caso de câncer, por exemplo, entre outras”, conclui Rafaela Queiroz. Notícia distribuída pela saladanoticia.com.br. A Plataforma e Veículo não são responsáveis pelo conteúdo publicado, estes são assumidos pelo Autor(a):
AMANDA MARIA SILVEIRA
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